ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Фамилия __________________________________
Имя __________________________________
Отчество (при наличии) __________________________________
СНИЛС __________________________________
Гражданство __________________________________
Сведения о документе,
удостоверяющем личность (вид, дата
выдачи, реквизиты) <2> __________________________________
Дата рождения (дд.мм.гггг) __________________________________
Семейное положение (в браке не
состоял (не состояла), состою в браке,
разведен (разведена), вдовец (вдова) __________________________________
Адрес регистрации по месту
жительства (месту пребывания) <3> __________________________________
Реквизиты записи акта о заключении
(расторжении) брака <4> __________________________________
(номер записи акта)
__________________________________
(дата составления записи акта)
__________________________________
(наименование органа, которым
произведена государственная
регистрация акта гражданского
состояния)
Запись акта о заключении да/нет
(расторжении) брака была сделана (нужное подчеркнуть)
компетентным органом иностранного __________________________________
государства <4> __________________________________
Реквизиты записи акта о смерти