Руководитель ГУ ТО "Управление социальной защиты населения Тульской области" ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ | Получатель ____________________________________ (Ф.И.О.) _____________________________________ _____________________________________ (место жительства) ____________________________________ ____________________________________ (данные паспорта) | |
___________________ (подпись) _____________________________ (дата) | ________________________ (подпись) __________________________________ (дата) |