от______________________________________________________________________
________________________________________________________________________
(полное наименование субъекта малого или среднего предпринимательства)
"___" ________________ 20___ года.
1. Информация о заявителе | |
1.1. Юридический адрес | |
1.2. Почтовый адрес | |
1.3. Контактный телефон, факс, адрес электронной почты | |
1.4. Сфера деятельности | |
1.5. Банковские реквизиты | |
1.6. Виды осуществляемой деятельности в соответствии с ОКВЭД (основные и дополнительные) | |
1.7. Средняя численность работников за 2013 год (в том числе работающих по гражданско-правовым договорам и по совместительству) | |
1.8. Численность работников на момент подачи заявки, в том числе работающих: - по трудовым договорам - по договорам ГПХ | |
1.9. Планируется ли в текущем году увеличение численности работников. Если "да", то указать кол-во дополнительного создаваемых рабочих мест | |
1.10. Акционеры (участники), имеющие доли в уставном (складочном) капитале (паевом фонде) заявителя и доли их участия | |
1.9. Руководитель организации (Ф.И.О., телефон) | |
1.10. Сведения о видах получаемой государственной поддержки, сроки получения которой не истекли на дату подачи заявки | |
1.11. Руководитель организации (Ф.И.О., телефон) | |
1.12. Сведения о видах получаемой государственной поддержки, сроки получения которой не истекли на дату подач заявки | |
1.13. Размер выручки от реализации товаров (работ, услуг): - за 2013 год без учета НДС (тыс. рублей); - за текущий год (указать период) | |
1.14. Сумма начисленных и уплаченных в бюджетов 2013 году: - налогов; - взносов в ПФ РФ и ФСС | |
1.15. Сумма начисленных и уплаченных в бюджетов 2014 году: - налогов; - взносов в ПФ РФ и ФСС | |
2. Информация по договору лизинга оборудования | |
2.1. Предмет лизинга | |
2.2. Срок лизинга | |
2.3. Общая сумма договора лизинга, в том числе лизинговые платежи | |
2.4. Сумма первого взноса по договору лизинга | |
2.5. Сумма запрашиваемой субсидии |
Настоящим подтверждаю, что организация не находится в стадии реорганизации, ликвидации, несостоятельности (банкротства). Принимаю обязательство по сохранению количества рабочих мест на момент подачи заявки в течение 6 месяцев со дня получения поддержки.
"___" _______________ 20___ г.
________________________ ____________________________
(подпись руководителя) (расшифровка подписи)
М.П.
(Форма N 19)