_________________________________________________________________
(наименование субъекта малого или среднего предпринимательства)
"___" __________________ 20___ года
1. Информация о заявителе | |
1.1. Юридический адрес | |
1.2. Почтовый адрес | |
1.3. Контактный телефон, факс, адрес электронной почты | |
1.4. Сфера деятельности | |
1.5. Банковские реквизиты | |
1.6. Виды осуществляемой деятельности в соответствии с ОКВЭД (основные и дополнительные) | |
1.7. Средняя численность работников за прошедший год (с работающими по гражданско-правовым договорам и по совместительству) | |
1.8. Акционеры (участники) - их доли, организационно-правовая форма | |
1.9. Руководитель организации (Ф.И.О., телефон) | |
1.10. Сведения о видах получаемой государственной поддержки, сроки получения которой не истекли на дату подачи заявки | |
1.11. Размер выручки от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на добавленную стоимость за предыдущий год (тыс. руб.) | |
1.12. Применяемая система (режим) налогообложения | |
2. Информация о проведенном энергетическом обследовании | |
2.1. Наименование организации, проводившей обследование | |
2.2. Срок проведения | |
2.5. Планируемые сроки реализации предложенных по результатам обследования мероприятий по энергосбережению на предприятии | |
2.6. Стоимость обследования согласно договору | |
2.7. Запрашиваемая сумма субсидии | |
Настоящим подтверждаю, что организация не находится в стадии
реорганизации, ликвидации, несостоятельности (банкротства).
________________________ _________________________
(подпись руководителя) (расшифровка подписи)
М.П.
(Форма N 14)