_____________________________________________________________
(полное наименование субъекта малого или среднего бизнеса)
N п/п | Наименование произведенных затрат (приобретение оборудования, специализированного программного обеспечения, оплата услуг, связанных с реализацией программ по энергосбережению, включая приобретение и внедрение инновационных технологий) | Наименование поставщика товаров, работ, услуг | Номер, дата договора (АВР, ТН) с поставщиком товаров работ, услуг | Номер, дата платежного документа, подтверждающего оплату поставщику товаров, работ, услуг | Сумма (руб.) |
1. | |||||
2. | |||||
3. | |||||
4. | |||||
5. | |||||
6. | |||||
Итого произведенных затрат: | |||||
Запрашиваемая сумма субсидии: | |||||
Размер фактически произведенных заявителем расходов в % составляет:
__________________
"___" __________________ 20____ года.
Руководитель ___________________ / _______________________ /
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
(Форма N 17)