от___________________________________________________________________
(полное наименование субъекта инновационной деятельности)
1. Информация о заявителе | |
1.1. Юридический адрес | |
1.2. Почтовый адрес | |
1.3. Контактный телефон, факс, адрес электронной почты | |
1.4. Сфера деятельности | |
1.5. Банковские реквизиты | |
1.6. Количество постоянных и временных работников за период деятельности | |
1.7. Акционеры (участники), имеющие доли в уставном (складочном) капитале заявителя и доли их участия | |
1.8. Руководитель организации (Ф.И.О., телефон) | |
1.9. Сведения о видах получаемой государственной поддержки, сроки получения которой не истекли на дату подачи заявки | |
1.10. Размер выручки от реализации товаров (работ, услуг) за истекший отчетный период без учета налога на добавленную стоимость (тыс. рублей) | |
1.11. Применяемая система (режим) налогообложения | |
1.12. Дата регистрации организации (индивидуального предпринимателя) | |
2. Информация о представленном инновационном проекте | |
2.1. Сметная стоимость инновационного проекта | |
2.2. Размер фактически произведенных заявителем расходов | |
2.3. Размер запрашиваемой суммы субсидии | |
Настоящим подтверждаю, что организация не находится в стадии
реорганизации, ликвидации, несостоятельности (банкротства).
"___" ________________ 20___ года.
_________________________________________ __________________________
(подпись руководителя (предпринимателя) (расшифровка подписи)
М.П.
(Форма N 28)