от _______________________________________________________________________
(полное наименование субъекта малого или среднего предпринимательства)
"___" ______________ 20___ года.
1. Информация о заявителе | |
1.1. Юридический адрес | |
1.2. Почтовый адрес | |
1.3. Контактный телефон, факс, адрес электронной почты | |
1.4. Сфера деятельности | |
1.5. Банковские реквизиты | |
1.6. Виды осуществляемой деятельности в соответствии с ОКВЭД (основные и дополнительные) | |
1.7. Средняя численность работников за прошедший год (в том числе работающих по гражданско-правовым договорам и по совместительству) | |
1.8. Акционеры (участники), имеющие доли в уставном (складочном) капитале (паевом фонде) заявителя и доли их участия | |
1.9. Руководитель организации (Ф.И.О., телефон) | |
1.10. Сведения о видах получаемой государственной поддержки, сроки получения которой не истекли на дату подачи заявки | |
1.11. Размер выручки от реализации товаров (работ, услуг) за прошедший год без учета НДС (тыс. руб.) | |
2. Информация по договору лизинга оборудования | |
2.1. Предмет лизинга | |
2.2. Срок лизинга | |
2.3. Общая сумма договора лизинга, в том числе сумма лизинговых платежей | |
2.4. Сумма первого взноса по договору лизинга | |
2.5. Период/сумма запрашиваемой субсидии | |
Настоящим подтверждаю, что организация не находится в стадии реорганизации, ликвидации, несостоятельности (банкротства). Принимаю обязательство по сохранению количества рабочих мест на момент подачи заявки в течение 6 месяцев со дня получения поддержки.
__________________________ ________________________________
(подпись руководителя) (расшифровка подписи)
М.П.
(Форма N 25)