Директору государственного учреждения
социальной поддержки населения
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выплатить мне, ______________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего
личность)
и членам моей семьи в равных долях единовременное пособие как членам семьи
погибшего (умершего) ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество погибшего (умершего), год рождения, адрес места
жительства (регистрации))
в результате чрезвычайной ситуации на территории __________________________
(субъект Российской Федерации)
Состав семьи:
1. Жена (муж) - ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего
личность)
2. Сын (дочь) - ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего
личность)
3. Отец - _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего
личность)
4. Мать - _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________