АКТ технического осмотра машины
____________________________________________________
(наименование органа гостехнадзора)
Акт технического осмотра от "___" __________ 20__ года N ___
Сведения о машине:
Государственный регистрационный знак ______________________________________
(номер) (серия) (код региона)
Наименование и марка машины _______________________________________________
_______________________________________________, год выпуска ______________
Заводской N машины (рамы), VIN ____________________________________________
N двигателя (двигателей) __________________________________________________
Иные N ____________________________________________________________________
Сведения о заявителе:
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
Документ, удостоверяющий личность заявителя, ______________________________
___________________________________________________________________________
Документ, подтверждающий полномочия заявителя, ____________________________
___________________________________________________________________________
Сведения о владельце машины
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. физического лица или наименование юридического лица)
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес)
Причина составления акта: