ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в
депутаты областной Думы от избирательного округа N ______________
от областного избирательного объединения (блока)__________________
__________________________________________________________________
(наименование избирательного объединения, блока избирательных
__________________________________________________________________
объединений)
_____________________________________________________, родившегося
(фамилия, имя, отчество предлагаемого кандидата)
"______"________________________19____г., работающего_____________
__________________________________________________________________
(должность и место работы, род занятий)
проживающего в ___________________________________________________
┌══┬═════════════┬════════┬═════┬═════════════┬══════════┬═══════‰
│NN│Фамилия, имя,│ Дата │Адрес│Серия и номер│ Дата │Подпись│
│ │ отчество │рождения│ │паспорта или │подписания│ │
│ │ │ │ │заменяющего │ │ │
│ │ │ │ │его документа│ │ │
├══┼═════════════┼════════┼═════┼═════════════┼══════════┼═══════┤
│1.│ │ │ │ │ │ │
│2.│ │ │ │ │ │ │
└══┴═════════════┴════════┴═════┴═════════════┴══════════┴═══════…
Подписной лист удостоверяю:__________________________________
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта
__________________________________________________________________
или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)
(Подпись и дата)
Уполномоченный представитель избирательного объединения:
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта
__________________________________________________________________
или заменяющего его документа уполномоченного)
(Подпись и дата)
Примечание: заполняется только лицевая сторона подписного листа