Действующий

Об учреждении медали "За сохранение Арктики" (с изменениями на 15 марта 2024 года)




Приложение N 6
к Положению о медали
"За сохранение Арктики"



ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ


                                         В аппарат Губернатора

                                         Ямало-Ненецкого автономного округа


                                         от _______________________________

                                                   (полные Ф.И.О.)

                                         проживающего(ей) по адресу:

                                         __________________________________

                                         (указывается полный адрес, индекс)

                                         __________________________________


                                 ЗАЯВЛЕНИЕ


    Прошу   перечислить   единовременную  денежную  выплату  к  медали  "За

сохранение  Арктики".  Реквизиты  для перечисления прилагаются к настоящему

заявлению.



    _____________________                    _____________________

     (фамилия, инициалы)                        (дата, подпись)