ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
В аппарат Губернатора
Ямало-Ненецкого автономного округа
от _______________________________
(полные Ф.И.О.)
проживающего(ей) по адресу:
__________________________________
(указывается полный адрес, индекс)
__________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу перечислить единовременную денежную выплату к медали "За
сохранение Арктики". Реквизиты для перечисления прилагаются к настоящему
заявлению.
_____________________ _____________________
(фамилия, инициалы) (дата, подпись)