Начальнику департамента
Фирменный бланк заявителя природопользования и охраны окружающей
(при наличии) среды Белгородской области
Исх. от _________ N _____
Вх. от __________ N _____
Заявление
о выдаче дубликата разрешения на выбросы вредных
(загрязняющих) веществ в атмосферный воздух стационарными источниками
Прошу выдать дубликат действующего разрешения на выбросы вредных
(загрязняющих) веществ в атмосферный воздух стационарными источниками в
связи с: __________________________________________________________________
(указать причину получения дубликата разрешения)
___________________________________________________________________________
(Наименование юридического лица)
___________________________________________________________________________
(Юридический адрес)
___________________________________________________________________________
(Почтовый адрес, телефон, адрес электронной почты)
___________________________________________________________________________
(Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН))
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя организации)
___________________________________________________________________________
(номер действующего разрешения, дата выдачи)
Приложение:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
(опись представленных материалов)
________________________ __________________________
(подпись руководителя) (фамилия, имя, отчество)
М.П.