Начальнику департамента
Фирменный бланк заявителя природопользования и охраны окружающей
(при наличии) среды Белгородской области
Исх. от _________ N _____
Вх. от __________ N _____
Заявление
о выдаче разрешения на выбросы вредных (загрязняющих) веществ
в атмосферный воздух стационарными источниками
___________________________________________________________________________
(Наименование юридического лица, ФИО индивидуального
предпринимателя и его паспортные данные)
___________________________________________________________________________
(Наименование предприятия, отдельной производственной территории) <*>
(Юридический адрес) <*>
___________________________________________________________________________
(Почтовый адрес, телефон, адрес электронной почты) <*>
___________________________________________________________________________
(Государственный регистрационный номер записи регистрации
заявителя, подтверждающий факт внесения
___________________________________________________________________________
сведений о заявителе в единый государственный реестр
юридических лиц (индивидуальных предпринимателей) <*>
___________________________________________________________________________
(Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)) <*>
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя организации)
Направляем в Ваш адрес на рассмотрение комплект документов для выдачи
разрешения на выбросы вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух
стационарными источниками:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
(опись представляемых материалов)
Сведения о местонахождении отдельной(-ых) производственной(-ых)
площадки(-ок) (перечень отдельных производственных площадок, по которым
испрашивается разрешение на выброс вредных (загрязняющих) веществ в
атмосферный воздух стационарными источниками).
________________________ ______________________ _____________________
(должность руководителя) (подпись руководителя) (расшифровка подписи)
М.П.
________________
<*> Звездочкой отмечены поля, обязательные для заполнения.