Форма заявления в электронном виде
ЗАЯВЛЕНИЕ о выдаче разрешения/задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) <1>
Заявитель <*>
________________________________________
(полное наименование юридического лица
с указанием его организационно-правовой
формы или фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии) - для
физического лица)
┌═══┬═══┬═══┬═══┬═══┬═══┬═══┬═══┬═══┬═══┬═══┬═══‰
ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└═══┴═══┴═══┴═══┴═══┴═══┴═══┴═══┴═══┴═══┴═══┴═══…
┌═════════════┬═══┬═══┬═══┬═══┬═══┬═══┬═══┬═══┬═══┬═══┬═══┬═══┬═══┬═══┬═══‰
│ОГРН/ОГРНИП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└═════════════┴═══┴═══┴═══┴═══┴═══┴═══┴═══┴═══┴═══┴═══┴═══┴═══┴═══┴═══┴═══…
Почтовый адрес заявителя <*>:
┌═┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══════════════════════════════════════════════════‰
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├═┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══════════════════════════════════════════════════┤
│ (Индекс) (Республика, область, район) │
│ │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│ (Город, поселок, село) │
├══════┬══════════════════════════┬═══┬═══┬═════┬═══┬═════┬═══┬═════┬═════┤
│ улица│ │ д.│ │корп.│ │офис │ │ кв. │ │
├══════┴════════════════════┬═════┴═══┴═══┴═══┬═┴═══┴┬════┴═══┴═════┴═════┤
│Контактный телефон: │ │ │ │
│ │ │ │ │
│(включая код города) │ │ факс │ │
├═══════════════════════┬═══┴═════════════════┴══════┴═════════════════┬══┤
│Сайт/Эл. почта <*>: │ │ │
└═══════════════════════┴══════════════════════════════════════════════┴══…
Прошу выдать разрешение/задание на проведение работ по сохранению
объекта культурного наследия (памятника истории и культуры)
___________________________________________________________________________
(Историческое наименование и адрес объекта культурного наследия)
_______________ ____________ _______________________________
(Должность) (Подпись) М.П. Ф.И.О. полностью
"__" ____________ 20__ г.
--------------------------------
<1> для юридического лица заполняется на бланке организации и
подписывается руководителем
<*> разделы, отмеченные *, заполняются в обязательном порядке