Учреждение социального обслуживания:
______________________________________________________________________.
(наименование)
Юридический адрес: ___________________________________________________.
Банковские реквизиты: _________________________________________________
______________________________________________________________________.
Телефоны: ____________________________________________________________.
___________________ _________________ _________________________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О)
М.П.
Клиент:
______________________________________________________________________.
(Ф.И.О.)
Адрес места жительства: ______________________________________________.
Паспортные данные: серия ____________________, номер _________________,
выдан "___" ____________ ______ г. ___________________________________.
Телефоны: ____________________________________________________________.
Клиент _____________________________ __________________________________
(подпись) (Ф.И.О)
Законный представитель, действующий в интересах Клиента:
______________________________________________________________________.
(Ф.И.О.)
Адрес места жительства: ______________________________________________.
Паспортные данные: серия _______________, номер ______________________,
выдан "___" ___________ ________ г. __________________________________.
Телефоны: ____________________________________________________________.
Законный представитель ____________________ ___________________________
(подпись) (Ф.И.О)