Перечень и кратность социальных услуг, оказываемых Клиенту
N п/п | Наименование услуг | Единица измерения | Цена за единицу, руб. | Кратность предоставления, раз | Итоговая стоимость в месяц, руб. | |
в неделю | в месяц | |||||
Итого: | ||||||
Учреждение социального обслуживания:
______________________________________________________________________.
(наименование)
___________________ _________________ _________________________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О)
М.П.
Клиент:
______________________________________________________________________.
(Ф.И.О.)
Клиент _____________________________ __________________________________
(подпись) (Ф.И.О)
Законный представитель, действующий в интересах Клиента:
______________________________________________________________________.
(Ф.И.О.)
Законный представитель ____________________ ___________________________
(подпись) (Ф.И.О)