Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
заявляю, что общая сумма доходов моей семьи, состоящей из _____ человек:
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Число, месяц, год рождения | Степень родства | Примечание |
за период с "__" ___________ 20__ г. по "__" ___________ 20__ г. составила:
N строки | Вид полученного дохода | Сумма дохода (рублей) | Места получения доходов (наименование организаций и адреса) |
1 | 2 | 3 | 4 |
1 | Доходы от трудовой и предпринимательской деятельности, в том числе денежное довольствие | ||
2 | Заработок, сохраняемый в случаях, предусмотренных трудовым законодательством | ||
3 | Компенсация, выплачиваемая государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей | ||
4 | Компенсационные выплаты, связанные с расторжением трудового договора или контракта | ||
5 | Пенсии, все виды доплат к пенсиям, компенсационные выплаты и дополнительное материальное обеспечение | ||
6 | Стипендии | ||
7 | Выплаты по линии службы занятости | ||
8 | Пособия по временной нетрудоспособности, по беременности и родам; пособия на ребенка и компенсационные выплаты по уходу за ребенком | ||
9 | Пособие супругам военнослужащих, проходящих военную службу по контракту | ||
10 | Пособия и компенсационные выплаты супругам военнослужащих и сотрудников органов внутренних дел и учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, таможенных органов Российской Федерации и иных органов федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью | ||
11 | Страховые выплаты по обязательному страхованию от несчастных случаев на производстве | ||
12 | Другие социальные выплаты | ||
13 | Доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) недвижимого имущества (земельных участков, домов, квартир, дач, гаражей), транспортных и иных механических средств, средств переработки и хранения продуктов | ||
14 | Доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства (многолетних насаждений, огородной продукции, животных, птицы, пушных зверей, пчел, рыбы) | ||
15 | Оплата работ по договорам, заключаемым в соответствии с гражданским законодательством Российской Федерации | ||
16 | Материальная помощь, оказываемая работодателями своим работникам, в том числе бывшим, уволившимся в связи с выходом на пенсию по инвалидности или по возрасту | ||
17 | Авторское вознаграждение, в том числе по авторским договорам наследования | ||
18 | Доходы по акциям и другие доходы от участия в управлении собственностью организации | ||
19 | Алименты, получаемые членами семьи | ||
20 | Проценты по банковским вкладам | ||
21 | Наследуемые и подаренные денежные средства | ||
22 | Денежные эквиваленты полученных членами семьи льгот и социальных гарантий по оплате за: | ||
23 | жилищно-коммунальные услуги | ||
24 | субсидии | ||
25 | электроэнергию | ||
26 | газ, топливо | ||
27 | телефон (установку телефона) | ||
28 | радио, антенну (установку) | ||
29 | проезд, в том числе междугородный | ||
30 | содержание детей в детском саду | ||
31 | питание детей в школе | ||
32 | использованную путевку на сан.-курортное лечение | ||
33 | выделенные средства реабилитации инвалидов | ||
34 | другие виды льгот | ||
ИТОГО | |||
Недвижимое имущество: | Транспортные средства: | ||
земельный участок _______________ га земельные наделы для ведения фермерского (крестьянского) хозяйства ________ га жилые дома __________________ кв. м квартиры ____________________ кв. м дачи ________________________ кв. м гаражи ______________________ кв. м иное недвижимое имущество ________ | автомобили (кроме транспорта для инвалидов) (марка, госномер) _________________________________ мототранспортные средства (марка, госномер) ________________________ _________________________________ сельскохозяйственная техника (наименование, госномер) ___________ _________________________________ иные транспортные средства (наименование, госномер) ___________ _________________________________ | ||
С порядком учета доходов при расчете среднедушевого дохода ознакомлен(а), все виды дохода указал(а).
"__" _____________ 20__ г. ________________ /_____________________/
(личная подпись) (расшифровка подписи)