Форма
Приложение N 3
к Порядку предоставления
ветеранам и инвалидам
Великой Отечественной войны,
детям защитников Отечества,
погибших в годы Великой
Отечественной войны, бывшим
несовершеннолетним узникам
концлагерей, гетто, других мест
принудительного содержания,
созданных фашистами и их союзниками
в период второй мировой войны,
путевок на оздоровительную
поездку на теплоходе
(в ред. Постановлений Правительства Свердловской области
от 17.12.2015 N 1125-ПП, от 03.05.2018 N 245-ПП)
В Управление социальной политики
___________________________________________
(города, района)
от ________________________________________
(фамилия)
___________________________________________
(имя, отчество)
проживающего (ей) по адресу: ______________
___________________________________________
телефон ___________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать мне путевку на оздоровительную поездку на теплоходе.
Я извещен(а) о необходимости возврата отрывного талона к путевке с
отметкой о пребывании на теплоходе в месячный срок после прибытия.
"__" _____________ 20__ г. ______________________
(личная подпись)
Получил(а) путевку N _________________ дата ________________
период теплоходного рейса с __________________________________________
по __________________________________________
маршрут теплоходного рейса ___________________________________________
"__" _____________ 20__ г. ______________________
(личная подпись)
Отметки управления социальной политики о выдаче путевки на оборотной
стороне заявления (заполняется сотрудниками управления социальной политики)
Выдать ________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество обратившегося лица в дательном падеже)
путевку N _________________ дата ________________