ЗАЯВКА на необходимое количество путевок на оздоровительную поездку на теплоходе в 20__ году
Управление социальной политики
______________________________________
(города, района)
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Дата рождения | Категория заявителя | Дата постановки на учет |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Руководитель управления
социальной политики ________________ _________________________
(подпись) (расшифровка подписи)