Подписной лист
Ивановская область
Номер регистрационного свидетельства______________________________
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение избирательным
объединением _________________________________кандидатом на
должность Главы администрации Ивановской области гражданина
Российской Федерации
_________________________________________________________________,
родившегося______________________________________________________,
работающего______________________________________________________,
проживающего в ___________________________________________________
--T-------------T--------T----------T------------T----------T-------¬
¦N¦Фамилия, имя,¦ Дата ¦ Адрес ¦ Серия ¦ Дата ¦Подпись¦
¦ ¦ отчество ¦рождения¦ места ¦ и номер ¦подписания¦ ¦
¦ ¦ (инициалы) ¦ ¦жительства¦паспорта или¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦заменяющего ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ его ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ документа ¦ ¦ ¦
+-+-------------+--------+----------+------------+----------+-------+
¦1¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
L-+-------------+--------+----------+------------+----------+--------
Подписной лист
удостоверяю:______________________________________________________
фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта
или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи
Подпись и дата
Уполномоченный избирательного