ИВАНОВСКАЯ ОБЛАСТЬ
Подписной лист
__________________________________________________________
наименование района, города областного значения,
где собираются подписи граждан
_______________________________________________________________
наименование общественного объединения, образовавшего
инициативную группу (заполняется в соответствующем случае)
__________________________________________________________________
номер регистрационного свидетельства, дата регистрации
инициативной группы
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу о проведении
референдума Ивановской области с формулировкой вопроса (вопросов):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
---T-------------T--------T-------------T-----------T-------T-------¬
¦N ¦ ФИО ¦ Дата ¦ Адрес места ¦ Серия и ¦ Дата ¦Подпись¦
¦ ¦ ¦рождения¦ жительства ¦ номер ¦подписи¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ паспорта ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ или ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦заменяющего¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ его ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ документа ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------------+--------+-------------+-----------+-------+-------+
¦1.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+-------------+--------+-------------+-----------+-------+-------+
¦2.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--+-------------+--------+-------------+-----------+-------+--------