(в ред. Постановления Правительства Республики Хакасия от 28.05.2021 N 266)
(Форма)
УТВЕРЖДАЮ
Начальник отделения по ____
_____________ ГКУ РХ "УСПН"
_________ _________________
(подпись) МП (Ф.И.О.)
АКТ
обследования материально-бытовых условий проживания
от "___" ______ 20__ г.
Комиссией в составе:
1) _______________________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность)
2) _______________________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность)
3) _______________________________________________________________________.
(Ф.И.О., должность)
проведено обследование материально-бытовых условий проживания семьи с целью
подтверждения факта оборудования приспособлениями в соответствии с
рекомендациями индивидуальной программы реабилитации или абилитации
ребенка-инвалида
__________________________________________________________________________.
(Ф.И.О. заявителя)
1. Данные о заявителе
Дата рождения: _________________________________________________________ г.
Адрес проживания: _________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Паспортные данные: серия _______ N ________ выдан "____" _______ _______ г.
__________________________________________________________________________.