ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом на должность главы муниципального образования (иного должностного лица местного самоуправления) города Энска от избирательного объединения (избирательного блока) "Голос России" Кузнецова Ивана Ивановича, родившегося 10 апреля 1948 года, работающего главой муниципального образования города Энска, проживающего в городе Энске.
┌════┬════════┬═══════════┬═══════════┬═══════════┬════════┬═════‰
│ N │Фамилия,│ Адрес │ Дата │ Серия и │Дата │Под- │
│п/п │ имя, │ места │ рождения │ номер │простав-│пись │
│ │отчество│ жительства│ (число, │ паспорта │ления │ │
│ │ │ │месяц, год)│ или │подписи │ │
│ │ │ │ │заменяющего│ │ │
│ │ │ │ │ его │ │ │
│ │ │ │ │ документа │ │ │
├════┼════════┼═══════════┼═══════════┼═══════════┼════════┼═════┤
│1 │ │ │ │ │ │ │
│2 │ │ │ │ │ │ │
└════┴════════┴═══════════┴═══════════┴═══════════┴════════┴═════…
Подписной лист удостоверяю:
__________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество, место жительства, дата рождения, серия и
номер
__________________________________________________________________
паспорта или заменяющего его документа лица, собирающего подписи)
(Подпись и дата ее проставления)
Уполномоченный представитель избирательного объединения,
избирательного блока______________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
(Подпись и дата ее проставления)