ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
_________________________________________________________________________
(Наименование территории муниципального образования, где собираются
подписи граждан)
_________________________________________________________________________
(Наименование общественного объединения, образовавшего инициативную
группу,
_________________________________________________________________________
заполняется в соответствующем случае)
Номер регистрационного | Дата регистрации | Наименование избирательной |
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу о проведении местного
референдума ________________________________________________________________
(Наименование муниципального образования, города, поселка, села)
с формулировкой вопроса (вопросов): _________________________________________
_____________________________________________________________________________
NN | Фамилия, имя, | Дата | Адрес места | Серия и номер | Дата | Подпись |
1 | ||||||
2 | ||||||
10 |
Подписной лист удостоверяю
_________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер
_________________________________________________________________________
паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)
_________________________________________________________________________
(Подпись и дата)
Уполномоченный представитель инициативной группы
_________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество, место
_________________________________________________________________________
жительства, серия и номер паспорта или заменяющего его документа)
_________________________________________________________________________
(Подпись и дата)