Левая сторона удостоверения (левый вкладыш) | Правая сторона удостоверения (правый вкладыш) | ||
Удостоверение N _____ | _________________________________ (фамилия, _________________________________ имя, отчество старосты) | ||
_______________ (личная подпись) | Место для фотографии М.П. | СЕЛЬСКИЙ СТАРОСТА ______________________________ (наименование населенного пункта) | |
Дата выдачи "__" ________ 20__ г. Действительно до "__" _______ 20__ г. | _____________________ (Ф.И.О. главы муниципального образования) | __________ (личная подпись) | |