ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
В _____________________________________________________________________
(наименование органа прокуратуры)
от ____________________________________________________________________
(наименование органа государственного контроля (надзора),
муниципального контроля с указанием юридического адреса)
Заявление о согласовании проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя
1. В соответствии со статьей 10 Федерального закона от 26 декабря 2008
г. N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных
предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и
муниципального контроля" (Собрание законодательства Российской Федерации,
2008, N 52, ст. 6249) просим согласия на проведение внеплановой выездной
проверки в отношении
___________________________________________________________________________
(наименование, адрес (место нахождения) постоянно действующего
исполнительного органа юридического лица, государственный
регистрационный номер записи о государственной регистрации
юридического лица/ фамилия, имя и (в случае, если имеется)
отчество, место жительства индивидуального предпринимателя,
государственный регистрационный номер записи о
государственной регистрации индивидуального предпринимателя,
идентификационный номер налогоплательщика)
осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Основание проведения проверки:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(ФЗ от 26 декабря 2008 года N 294-ФЗ "О защите прав юридических
лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении
государственного контроля (надзора)
и муниципального контроля")
3. Дата начала проведения проверки:
"____" ________ 20 _____ года.
4. Время начала проведения проверки:
"____" ________ 20 _____ года.
(указывается в случае, если основанием проведения проверки является часть
12 статьи 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 года N 294-ФЗ "О защите
прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении
государственного контроля (надзора) и муниципального контроля")
Приложения:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(копия распоряжения или приказа руководителя, заместителя руководителя
органа государственного контроля (надзора), органа муниципального контроля
о проведении внеплановой выездной проверки. Документы, содержащие сведения,
послужившие основанием для проведения внеплановой проверки)
Начальник
________________________________ ___________ _____________________________
(наименование должностного лица) (подпись) (фамилия, имя, отчество
(в случае, если имеется))
М.П.
Дата и время составления документа: _______________________________________