┌═══════‰
ЗАЯВЛЕНИЕ │ Коды │
на закрытие лицевого счета N ___________ ├═══════┤
│ │
на "___" __________ 20__ г. Дата │ │
├═══════┤
по Сводному │ │
Наименование реестру │ │
клиента ═══════════════════════ ├═══════┤
ИНН │ │
├═══════┤
КПП │ │
├═══════┤
Наименование по Сводному │ │
иного получателя реестру │ │
═══════════════════════ ├═══════┤
ИНН │ │
├═══════┤
КПП │ │
├═══════┤
Наименование главного │ │
распорядителя бюджетных │ │
средств, главного │ │
администратора источников │ │
финансирования дефицита │ │
бюджета, главного │ │
администратора доходов │ │
бюджета Глава по БК │ │
═══════════════════════ ├═══════┤