ВЫПИСКА из регистра получателей социальных услуг Ханты-Мансийского автономного округа - Югры
на ____________________________________________________
(ФИО, дата рождения получателя социальных услуг)
N п/п | Сведения о получателе социальных услуг | Содержание |
1. | фамилия, имя, отчество | |
2. | адрес (место жительства), контактный телефон | |
3. | страховой номер индивидуального лицевого счета | |
4. | серия, номер паспорта или данные иного документа, удостоверяющего личность, дата выдачи этих документов и наименование выдавшего их органа | |
5. | дата оформления и номер индивидуальной программы | |
6. | дата обращения с просьбой о предоставлении социальных услуг | |
7. | наименование поставщика социальных услуг или наименования поставщиков социальных услуг, реализующих индивидуальную программу | |
8. | перечень социальных услуг, предоставленных и предоставляемых получателю социальных услуг в соответствии с заключенным договором о предоставлении социальных услуг с указанием тарифов, стоимости социальных услуг для получателя социальных услуг, источников финансирования, периодичности и результатов их предоставления | |
9. | иная информация, определенная Правительством Российской Федерации. |
Начальник отдела
социальных координаторов Агентства ______________________
(подпись, расшифровка)