Действующий

О формировании и ведении реестра поставщиков социальных услуг и регистра получателей социальных услуг, а также обеспечении бесплатного доступа к информации о поставщиках социальных услуг в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре (с изменениями на 25 июля 2022 года)



Приложение 2
к Порядку
формирования и ведения
регистра получателей социальных услуг
Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

(в ред. приказа Департамента социального развития
Ханты-Мансийского автономного округа - Югры
от 25.07.2022 N 28-нп
)


ВЫПИСКА из регистра получателей социальных услуг Ханты-Мансийского автономного округа - Югры


на ____________________________________________________

(ФИО, дата рождения получателя социальных услуг)

N п/п

Сведения о получателе социальных услуг

Содержание

1.

фамилия, имя, отчество

2.

адрес (место жительства), контактный телефон

3.

страховой номер индивидуального лицевого счета

4.

серия, номер паспорта или данные иного документа, удостоверяющего личность, дата выдачи этих документов и наименование выдавшего их органа

5.

дата оформления и номер индивидуальной программы

6.

дата обращения с просьбой о предоставлении социальных услуг

7.

наименование поставщика социальных услуг или наименования поставщиков социальных услуг, реализующих индивидуальную программу

8.

перечень социальных услуг, предоставленных и предоставляемых получателю социальных услуг в соответствии с заключенным договором о предоставлении социальных услуг с указанием тарифов, стоимости социальных услуг для получателя социальных услуг, источников финансирования, периодичности и результатов их предоставления

9.

иная информация, определенная Правительством Российской Федерации.


Начальник отдела

социальных координаторов Агентства                   ______________________

                                                   (подпись, расшифровка)