СВЕДЕНИЯ о получателях социальных услуг для включения в регистр получателей социальных услуг Ханты-Мансийского автономного округа - Югры
п/п | Регистрационный номер учетной записи | Дата включения получателя социальных услуг в регистр) <1> | Фамилия, имя отчество | Дата рождения | Пол | Адрес (место жительства), контактный телефон | Адрес места регистрации получателя социальных услуг (при наличии) <1> | Адрес электронной почты (при наличии) <1>) | Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) или документ, подтверждающий регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета | ИНН (при наличии) <1> | Серия, N паспорта или данные иного документа, удостоверяющего личность, дата выдачи этих документов и наименование выдавшего их органа | Дата обращения с просьбой о предоставлении социальных услуг | Дата оформления и номер индивидуальной программы предоставления социальных услуг | Наименование поставщика социальных услуг или наименования поставщиков социальных услуг), реализующих индивидуальную программу предоставления социальных услуг | Перечень социальных услуг, предоставленных и предоставляемых получателю социальных услуг в соответствии с заключенным договором о предоставлении социальных услуг с указанием тарифов, стоимости социальных услуг для получателя социальных услуг, источников финансирования, периодичности и результатов их предоставления | Иная информация, определяемая в соответствии с пунктом 12 части 2 статьи 26 Федерального закона N 442-ФЗ |
1 | ||||||||||||||||
... |
Достоверность и полноту представленных сведений подтверждаю.
_____________/______________________________________________/
(подпись) (ФИО руководителя поставщика социальных услуг)
М.П. (при наличии)