Действующий

О формировании и ведении реестра поставщиков социальных услуг и регистра получателей социальных услуг, а также обеспечении бесплатного доступа к информации о поставщиках социальных услуг в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре (с изменениями на 25 июля 2022 года)



Приложение 1
к Порядку формирования и ведения
регистра получателей социальных услуг
Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

(в ред. приказа Департамента социального развития
Ханты-Мансийского автономного округа - Югры
от 02.08.2021 N 13-нп
)


СВЕДЕНИЯ о получателях социальных услуг для включения в регистр получателей социальных услуг Ханты-Мансийского автономного округа - Югры


п/п

Регистрационный номер учетной записи

Дата включения получателя социальных услуг в регистр) <1>

Фамилия, имя отчество

Дата рождения

Пол

Адрес (место жительства), контактный телефон

Адрес места регистрации получателя социальных услуг (при наличии) <1>

Адрес электронной почты (при наличии) <1>)

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) или документ, подтверждающий регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета

ИНН (при наличии) <1>

Серия, N паспорта или данные иного документа, удостоверяющего личность, дата выдачи этих документов и наименование выдавшего их органа

Дата обращения с просьбой о предоставлении социальных услуг

Дата оформления и номер индивидуальной программы предоставления социальных услуг

Наименование поставщика социальных услуг или наименования поставщиков социальных услуг), реализующих индивидуальную программу предоставления социальных услуг

Перечень социальных услуг, предоставленных и предоставляемых получателю социальных услуг в соответствии с заключенным договором о предоставлении социальных услуг с указанием тарифов, стоимости социальных услуг для получателя социальных услуг, источников финансирования, периодичности и результатов их предоставления

Иная информация, определяемая в соответствии с пунктом 12 части 2 статьи 26 Федерального закона N 442-ФЗ

1

...


    Достоверность и полноту представленных сведений подтверждаю.

    _____________/______________________________________________/

    (подпись)     (ФИО руководителя поставщика социальных услуг)

    М.П. (при наличии)