Приложение N 5
к Контракту
от "___" ________ 20__ г. N ___
Данные об обслуженных рецептах за период с __ по __ 20___ года
N п/п | ФИО больного | Организация, выписавшая рецепт | Врач, выписавший рецепт | номер рецепта | Дата выписки | Дата отпуска | Торговое наименование, товарный знак | Количество | Стоимость |
1 | |||||||||
2 | |||||||||
... |
Заказчик Исполнитель
______________________ ______________________
м.п. м.п (при наличии)