Приложение N 4
к Контракту
от "___" ________ 20__ г. N ___
Отчет об исполнении контракта
___________________ от ________ N__________
по состоянию на ___ ______ 20__ года
N п/п | МНН ЛП <*> | ТН ЛП <*> | Форма выпуска, дозировка, фасовка (характеристики) | Всего упаковок (штук) согласно спецификации К <*> | Заявка Исполнителя | Поставлено | Отпущено в МО <*> по рецептам (кол-во упаковок/штук) | Остаток (заявлено-отпущено) | |||||
Дата заявки | Кол-во упаковок (штук) | Дата поставки | Кол-во упаковок (штук) | Срок годности (гарантийный срок) ЛП <*> | У поставщика | На складе Исполнителя | |||||||
Кол-во | Срок годности (гарантийный срок) ЛП <*> | ||||||||||||
--------------------------------
<*> МО - место отпуска, в котором отпускаются ЛП;
<*> ЛП - лекарственные препараты, изделия медицинского назначения;
<*> К - Контракт на поставку ЛП;
<*> МНН ЛП - международное непатентованное наименование ЛП;
<*> ТН ЛП - торговое наименование, товарный знак ЛП.
Заказчик Исполнитель
______________________ ______________________
м.п. м.п. (при наличии)