Информация об остатках запасов лекарственного препарата <*>
МНН/ТН (лекарственная форма, дозировка, фасовка) | Остаток на текущую дату, уп. | Расход в месяц, уп. | Запас, дни | |
по состоянию на "__" _________ 20__ г.
Уполномоченное лицо: ___________________/_____________/____________________
должность подпись расшифровка
м.п. (при наличии)
--------------------------------
<*> Составляется в 2 экземплярах: по одному для каждой из Сторон.