_______________________________________________________
(наименование организации социального обслуживания
Ханты-Мансийского автономного округа - Югры,
выдавшей удостоверение)
N п/п | Ф.И.О., должность получателя | Номер удостоверения | Дата выдачи | Подпись получателя удостоверения |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |