_____________________________________________
(руководителю органа местного самоуправления,
в котором заявитель замещал должность)
_____________________________________________
(инициалы и фамилия)
от __________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
_____________________________________________
(должность, которую замещал заявитель)
домашний адрес ______________________________
телефон _____________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОЙ ВЫПЛАТЫ
В соответствии с частью 4.2 статьи 5 закона Ненецкого автономного
округа от 1 июля 2008 года N 35-ОЗ "О гарантиях лицам, замещающим выборные
должности местного самоуправления в Ненецком автономном округе", частью 7
статьи 17.2 Устава Заполярного района прошу назначить и выплатить мне,
замещавшему должность ____________________________________________________,
(наименование должности, по которой выплачивается
единовременная выплата)
единовременную выплату при прекращении полномочий в размере шестимесячного
денежного содержания.
Я подтверждаю, что в отношении меня не имеется вступившего в законную
силу обвинительного приговора суда, я не выехал(а) за пределы Российской
Федерации на постоянное место жительства; не прекращено гражданство
Российской Федерации или гражданство иностранного государства - участника
международного договора Российской Федерации, в соответствии с которым
иностранный гражданин имеет право быть избранным в органы местного
самоуправления, мною не приобретено гражданство иностранного государства и
не получен вид на жительство или иной документ, подтверждающий право на
постоянное проживание гражданина Российской Федерации на территории
иностранного государства, не являющегося участником международного договора
Российской Федерации, в соответствии с которым гражданин Российской
Федерации, имеющий гражданство иностранного государства, имеет право быть
избранным в органы местного самоуправления; я не избран на выборную
должность местного самоуправления в течение одного месяца со дня
прекращения полномочий.
Единовременную выплату прошу перечислить в ____________________________
___________________________________________________________________________
(указать наименование кредитного учреждения)
на мой текущий счет N _____________________________________________________
К заявлению прилагаю:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
"___" _____________ 20___ г. ____________________ ________________________
Ф.И.О. подпись заявителя
Примечание.
Выражаю свое согласие (далее - согласие) на обработку своих
персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение,
использование, распространение (передачу определенному кругу лиц),
блокирование, уничтожение) как с использованием средств автоматизации, так
и без использования таких средств, в целях назначения и выплаты
единовременной выплаты лицам, замещающим выборные должности местного
самоуправления Заполярного района, при прекращении полномочий. Перечень
персональных данных, на обработку которых дается согласие, включает в себя
любую информацию, представляемую в заявлении и других представляемых в
уполномоченный орган документах в указанных выше целях. Согласие действует
в течение всего срока предоставления единовременной выплаты, а также в
течение трех лет с даты прекращения обязательств сторон. Заявитель может
отозвать настоящее согласие путем направления письменного заявления в
уполномоченный орган, в этом случае уполномоченный орган прекращает
обработку персональных данных, а персональные данные подлежат уничтожению
не позднее чем через 3 года с даты прекращения обязательств сторон.
Заявитель соглашается с тем, что указанные выше персональные данные
являются необходимыми для заявленной цели обработки.
"___" _____________ 20___ г. ____________________ ________________________
Ф.И.О. подпись заявителя