ЗАЯВКА на участие в конкурсном отборе проектов социально ориентированных некоммерческих организаций для предоставления субсидий из республиканского бюджета Чувашской Республики
(в ред. Постановлений Кабинета Министров Чувашской Республики от 21.09.2018 N 372, от 23.12.2019 N 569)
1. | Полное наименование организации (в соответствии со сведениями, содержащимися в ЕГРЮЛ) | |
2. | Реквизиты организации: ИНН/КПП | |
ОГРН | ||
3. | Дата государственной регистрации организации | |
4. | Организационно-правовая форма (в соответствии со сведениями, содержащимися в ЕГРЮЛ) | |
5. | Основные виды деятельности организации в соответствии с учредительными документами (не более 3) | |
6. | Учредители: | |
физические лица (количество), в том числе граждане иностранных государств (при наличии) | ||
юридические лица (перечислить) | ||
7. | Вышестоящая организация (при наличии) | |
Юридический адрес | ||
Фактический адрес | ||
8. | Телефон | |
Факс | ||
E-mail | ||
Сайт организации в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" | ||
Группы в социальных сетях (при наличии) | ||
9. | Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя организации | |
10. | Наименование должности руководителя организации | |
11. | Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) главного бухгалтера организации | |
12. | Реквизиты кредитной организации: | |
расчетный счет | ||
наименование кредитной организации | ||
корреспондентский счет | ||
БИК | ||
ИНН/КПП | ||
Юридический адрес кредитной организации | ||
13. | Количество и наименование муниципальных образований Чувашской Республики, на территории которых были реализованы проекты организации | |
14. | Количество членов (участников) организации (данные приводятся по состоянию на последний отчетный период): | |
физических лиц | ||
юридических лиц | ||
15. | Численность штатных сотрудников | |
16. | Численность добровольцев (волонтеров) | |
17. | Имеющиеся материально-технические и информационные ресурсы (краткое описание с количественными показателями: помещение, оборудование, периодические издания и т.д.) | |
18. | Основные реализованные за последние 3 года программы (проекты) с указанием наименования, суммы, источника финансирования, периода реализации, достигнутых результатов (2 страницы формата А4, шрифт Times New Roman, размер - 12 пт) | |
19. | Количество материалов о деятельности организации в средствах массовой информации (за исключением информации на собственном сайте организации в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет") за истекший год (указать ссылки на публикации в средствах массовой информации) | |
20. | Общая сумма денежных средств, полученных организацией в предыдущем году, тыс. рублей | |
в том числе: | ||
гранты Президента Российской Федерации на развитие гражданского общества, тыс. рублей | ||
гранты, взносы, пожертвования российских некоммерческих организаций (исключая гранты Президента Российской Федерации на развитие гражданского общества), тыс. рублей | ||
взносы, пожертвования российских коммерческих организаций, тыс. рублей | ||
взносы, пожертвования граждан Российской Федерации, тыс. рублей | ||
взносы, пожертвования иностранных организаций и иностранных граждан, тыс. рублей | ||
средства, предоставленные из федерального бюджета, тыс. рублей | ||
средства, предоставленные из республиканского бюджета Чувашской Республики, местных бюджетов, тыс. рублей | ||
доходы (выручка) от реализации товаров, работ, услуг, имущественных прав, тыс. рублей | ||
внереализационные доходы (дивиденды, проценты по депозитам и т.п.), тыс. рублей | ||
доход от целевого капитала, тыс. рублей | ||
21. | Общая сумма расходов организации за предыдущий год, тыс. рублей | |
22. | Количество благополучателей за предыдущий календарный год (физические лица, юридические лица) |
Достоверность информации (в том числе документов), представленной в
составе заявки на участие в конкурсном отборе, подтверждаю.
С условиями конкурсного отбора и условиями предоставления субсидии из
республиканского бюджета Чувашской Республики ознакомлен и согласен.
Руководитель организации ___________ _________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер ___________ _________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
___ _____________ 20___ г.
М.П.