ЗАЯВКА на участие в конкурсном отборе социально ориентированных некоммерческих организаций для предоставления субсидий
1. | Полное наименование организации (в соответствии со сведениями, содержащимися в ЕГРЮЛ) | |
2. | Дата государственной регистрации организации | |
3. | Организационно-правовая форма (в соответствии со сведениями, содержащимися в ЕГРЮЛ) | |
4. | Учредители: | |
физические лица (количество) | ||
юридические лица (перечислить) | ||
5. | Вышестоящая организация (если имеется) | |
6. | Юридический адрес | |
Фактический адрес | ||
7. | Телефон | |
Факс | ||
E-mail | ||
Сайт организации в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" | ||
8. | Наименование должности руководителя организации | |
9. | Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя организации | |
10. | Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) главного бухгалтера организации | |
11. | Реквизиты организации: ИНН/КПП | |
ОГРН | ||
расчетный счет | ||
наименование кредитной организации | ||
корреспондентский счет | ||
БИК | ||
ИНН/КПП | ||
Юридический адрес кредитной организации | ||
12. | Количество и наименование муниципальных образований Чувашской Республики, на территории которых были реализованы проекты организации | |
13. | Основные виды деятельности организации в соответствии с учредительными документами (не более 3) | |
14. | Количество членов организации (данные приводятся по состоянию на последний отчетный период): | |
физических лиц | ||
юридических лиц | ||
15. | Численность сотрудников | |
16. | Численность добровольцев (волонтеров) | |
17. | Краткое описание кадрового потенциала организации | |
18. | Имеющиеся материально-технические и информационные ресурсы (краткое описание с количественными показателями: помещение, оборудование, периодические издания и т.д.) | |
19. | Основные реализованные программы (проекты) за последние 3 года с указанием наименования, суммы, источника финансирования, достигнутых результатов (2 страницы формата А4, шрифт Times New Roman, размер - 12 пт) | |
20. | Количество материалов о деятельности социально ориентированной некоммерческой организации в средствах массовой информации (за исключением информации на собственном сайте социально ориентированной некоммерческой организации в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет") за истекший год (с указанием наименований средств массовой информации) | |
21. | Общая сумма денежных средств, полученных организацией в предыдущем году, тыс. рублей | |
в том числе: | ||
гранты российских некоммерческих организаций, тыс. рублей | ||
пожертвования российских организаций, тыс. рублей | ||
средства, предоставленные из федерального бюджета, тыс. рублей | ||
средства, предоставленные из республиканского бюджета Чувашской Республики, местных бюджетов, тыс. рублей | ||
доход от целевого капитала, тыс. рублей | ||
22. | Сумма запрашиваемой субсидии, тыс. рублей |
Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки на участие в конкурсе, подтверждаю.
С условиями конкурса и предоставления субсидии из республиканского бюджета Чувашской Республики ознакомлен и согласен.
Руководитель организации ___________ _____________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер ___________ _____________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
___ _____________ 20___ г.
М.П.