Директору
государственного казенного учреждения
Ненецкого автономного округа
"Отделение социальной защиты населения"
__________________________________
(инициалы, фамилия)
от _______________________________
__________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
домашний адрес ___________________
__________________________________
телефон __________________________
Заявление о предоставлении единовременной выплаты
В соответствии с государственной программой Ненецкого автономного
округа "Сохранение и развитие коренных малочисленных народов Севера в
Ненецком автономном округе", утвержденной постановлением Администрации
Ненецкого автономного округа от 11.11.2013 N 401-п, прошу предоставить мне
единовременную выплату в размере ____________________ рублей для возмещения
расходов на проезд к месту получения платных услуг ________________________
___________________________________________________________________________
(вид услуг)
и обратно.
Единовременную выплату для возмещения расходов на проезд к месту
получения платных услуг прошу _____________________________________________
___________________________________________________________________________
(перечислять на счет в кредитной организации или осуществлять доставку
___________________________________________________________________________
почтовым переводом через организацию федеральной почтовой связи)
__________________________________________________________________________.
(указать номер счета и наименование кредитной организации или почтовый
адрес организацию федеральной почтовой связи)
К заявлению прилагаю:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Примечание:
Выражаю свое согласие (далее - согласие) на обработку своих
персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение,
использование, распространение (передачу определенному кругу лиц),
блокирование, уничтожение) как с использованием средств автоматизации, так
и без использования таких средств в целях предоставления единовременной
выплаты и с целью статистических исследований. Перечень персональных
данных, на обработку которых дается согласие, включает в себя любую
информацию, представляемую в заявлении и других представляемых в Учреждение
документах в указанных выше целях. Согласие действует в течение всего срока
предоставления единовременных выплат, а также в течение трех лет с даты
прекращения обязательств сторон. Заявитель может отозвать настоящее
согласие путем направления письменного заявления в Учреждение, в этом
случае Учреждение прекращает обработку персональных данных, а персональные
данные подлежат уничтожению не позднее чем через 3 года с даты прекращения
обязательств сторон. Заявитель соглашается с тем, что указанные выше
персональные данные являются необходимыми для заявленной цели обработки.
"__" __________ 20__ г. ___________________ _____________________
(подпись заявителя) (расшифровка подписи)