Заполняется лицами старше 18 лет
(родителями (законными представителями),
членами семьи несовершеннолетнего)
В _____________________________________________
(Наименование учреждения, получающего согласие
субъекта персональных данных (оператора))
_______________________________________________
Ф.И.О. субъекта персональных данных
_______________________________________________
Адрес, где зарегистрирован субъект персональных
данных
_______________________________________________
_______________________________________________
Номер основного документа, удостоверяющего
личность субъекта персональных данных
_______________________________________________
Дата выдачи указанного документа
_______________________________________________
Наименование органа, выдавшего документ
Заявление (согласие)
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О
персональных данных" выражаю свое согласие на обработку (в том числе
автоматизированную обработку, сбор, систематизацию, накопление, хранение,
уточнение (обновление, изменение), использование, распространение
(передачу) способами, не противоречащими законодательству Российской
Федерации, обезличивание, блокирование, уничтожение) моих персональных
данных с целью проведения индивидуальной профилактической работы
(осуществления социального сопровождения), включая ________________________
___________________________________________________________________________
(указать виды помощи в соответствии с причиной выявления семьи и
несовершеннолетнего)
__________________________________________________________________________,
на основании Федеральных законов от 24 июня 1999 года N 120-ФЗ "Об основах
системы профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних",
от 24 апреля 2008 года N 48-ФЗ "Об опеке и попечительстве".
N п/п | Персональные данные | Согласие |
1. Общая информация | ||
1. | Фамилия | да |
2. | Имя | да |
3. | Отчество | да |
4. | Год, месяц, дата и место рождения | да |
5. | Адрес прописки/регистрации, адрес фактического места проживания, адрес возможного места пребывания | да |
6. | Социальное положение | да |
7. | Имущественное положение | да |
8. | Образование | да |
9. | Доходы | да |
10. | Профессия | да |
11. | Другие сведения, необходимые для проведения индивидуальной профилактической работы (осуществления социального сопровождения) | да |
2. Специальные категории персональных данных | ||
12. | Состояние здоровья | да |
Настоящее согласие действует неопределенное время.
Субъект персональных данных вправе отозвать данное согласие на обработку своих персональных данных, письменно уведомив об этом оператора.
В случае отзыва субъектом персональных данных согласия на обработку своих персональных данных координатор обязан прекратить обработку персональных данных и уничтожить персональные данные в срок, не превышающий трех рабочих дней с даты поступления указанного отзыва. Об уничтожении персональных данных координатор обязан уведомить субъекта персональных данных.
Обработка персональных данных не прекращается в случае, если это необходимо для защиты жизни, здоровья или иных жизненно важных интересов несовершеннолетних, проживающих в семье.
_________________ ______________________ "______" _____________ 20____ г.
подпись Ф.И.О.