Заполняется родителем (законным представителем)
несовершеннолетнего
В _____________________________________________
(Наименование учреждения, получающего согласие
субъекта персональных данных (оператора))
_______________________________________________
Ф.И.О. родителя (законного представителя)
субъекта персональных данных
_______________________________________________
Адрес, где зарегистрирован родитель (законный
представитель) субъекта персональных данных
_______________________________________________
Номер основного документа, удостоверяющего
личность родителя (законного представителя)
субъекта персональных данных
_______________________________________________
Дата выдачи указанного документа
_______________________________________________
Наименование органа, выдавшего документ
Заявление (согласие)
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О
персональных данных" выражаю свое согласие на обработку (в том числе
автоматизированную обработку, сбор, систематизацию, накопление, хранение,
уточнение (обновление, изменение), использование, распространение
(передачу) способами, не противоречащими законодательству Российской
Федерации, обезличивание, блокирование, уничтожение) персональных данных
моего несовершеннолетнего ребенка
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. ребенка)
с целью проведения индивидуальной профилактической работы (осуществления
социального сопровождения), включая
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать виды помощи в соответствии с причиной выявления семьи и
несовершеннолетнего)
__________________________________________________________________________,
на основании Федеральных законов от 24 июня 1999 года N 120-ФЗ "Об
основах системы профилактики безнадзорности и правонарушений
несовершеннолетних", от 24 апреля 2008 года N 48-ФЗ "Об опеке и
попечительстве".
N п/п | Персональные данные | Согласие |
1. Общая информация | ||
1. | Фамилия | да |
2. | Имя | да |
3. | Отчество | да |
4. | Год, месяц, дата и место рождения | да |
5. | Адрес прописки/регистрации, адрес фактического места проживания, адрес возможного места пребывания | да |
6. | Документы (паспорт, страховой медицинский полис, страховое пенсионное свидетельство, свидетельство о рождении, ИНН), серия, номер, дата выдачи, кем выдан | да |
7. | Социальное положение | да |
8. | Имущественное положение | да |
9. | Образование | да |
10. | Профессия | да |
11. | Другие сведения, необходимые для проведения индивидуальной профилактической работы (осуществления социального сопровождения) | да |
2. Специальные категории персональных данных | ||
12. | Состояние здоровья | да |
13. | Обследования, прививки | Да |
14. | Вредные привычки | да |
Настоящее согласие действует неопределенное время.
Родитель (законный представитель) субъекта персональных данных вправе отозвать данное согласие на обработку персональных данных несовершеннолетнего ребенка, письменно уведомив об этом координатора.
В случае отзыва родителем (законным представителем) субъекта персональных данных согласия на обработку персональных данных несовершеннолетнего ребенка координатор обязан прекратить обработку персональных данных и уничтожить персональные данные в срок, не превышающий трех рабочих дней с даты поступления указанного отзыва. Об уничтожении персональных данных координатор обязан уведомить субъекта персональных данных.
Обработка персональных данных не прекращается в случае, если это необходимо для защиты жизни, здоровья или иных жизненно важных интересов субъекта персональных данных (несовершеннолетнего).
_________________ ______________________ "______" _____________ 20____ г.
подпись Ф.И.О.