В _____________________________________________________________________
(указывается наименование уполномоченного органа)
от ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество кандидата)
Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования _____________
___________________________________________________________________________
(страховой номер индивидуального лицевого счета, дата регистрации)
ИНН _______________________________________________________________________
Паспорт серия _______ N _____________ выдан _______________________________
___________________________________________________________________________
Домашний адрес ____________________________________________________________
Телефон ___________________________________________________________________
Заявление.
Прошу назначить мне денежную выплату заслуженным деятелям культуры и
искусства Новгородской области в соответствии с областным законом "О
дополнительных мерах социальной поддержки заслуженных деятелей культуры и
искусства Новгородской области в 2014 - 2016 годах".
Средства перечислить на расчетный счет N ______________________________
___________________________________________________________________________
(наименование кредитной организации, БИК, кор. счет)
К заявлению прилагаю:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
___________________ __________________________
(подпись кандидата) (инициалы, фамилия)
"______" ______________ 20____ год
Даю согласие на обработку персональных данных в соответствии с
требованиями Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О
персональных данных".
_________________ _____________________
(дата) (подпись кандидата)