В _____________________________________________________________________
(указывается наименование уполномоченного органа)
от ________________________________________________________________________
(ФИО кандидата)
Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования _____________
___________________________________________________________________________
(страховой номер индивидуального лицевого счета, дата регистрации)
___________________________________________________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
Паспорт серия ________ N _____________ выдан ______________________________
___________________________________________________________________________
Домашний адрес ____________________________________________________________
Телефон ___________________________________________________________________
Заявление.
Прошу назначить мне ежегодную единовременную денежную выплату поэтам и
писателям Новгородской области в соответствии с областным законом "О
дополнительных мерах социальной поддержки поэтов и писателей Новгородской
области в 2014 - 2016 годах".
Средства перечислить на расчетный счет N __________________________________
__________________________________________________________________________
(наименование кредитной организации, БИК, кор. счет)
К заявлению прилагаю:
1. _______________________________________________________________
2. ________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________
_____________________ _____________________
(подпись кандидата) (инициалы, фамилия)
"______" ___________ 20__ год
Даю свое согласие на обработку персональных данных в соответствии с
требованиями Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О
персональных данных".
_____________________ _____________________
(дата) (подпись кандидата)