(в ред. постановления администрации городского округа Мытищи Московской области от 07.06.2016 N 2189)
Форма заявления
В администрацию городского округа Мытищи
______________________________________________________________
(наименование юр. лица, ИП, ФИО)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать разрешение на установку и эксплуатацию объекта наружной рекламы на территории городского округа Мытищи Московской области
┌═══════════════════════════════┬══‰ ┌═════════════════════════════════┬══‰
│Вид объекта наружной рекламы │ │ │Технические характеристики │ │
│и информации (отмечается │ │ │(заполняется в пустом столбце): │ │
│галочкой в пустом столбце): │ │ │ │ │
├═══════════════════════════════┼══┤ ├═════════════════════════════════┼══┤
│Средство размещения информации │ │ │Высота объекта наружной рекламы │ │
│ │ │ │и информации в метрах │ │
├═══════════════════════════════┼══┤ ├═════════════════════════════════┼══┤
│Настенное панно │ │ │Длина объекта наружной рекламы │ │
│ │ │ │и информации в метрах │ │
├═══════════════════════════════┼══┤ ├═════════════════════════════════┼══┤
│Крышная рекламная установка │ │ │Количество сторон (шт.) │ │
├═══════════════════════════════┼══┤ ├═════════════════════════════════┼══┤
│Панель-кронштейн на опоре │ │ │Площадь информационного поля │ │
│освещения │ │ │(кв. м) │ │
├═══════════════════════════════┼══┤ ├═════════════════════════════════┼══┤
│Панель-кронштейн на несветовой │ │ │Без подсвета │ │
│опоре │ │ │ │ │
├═══════════════════════════════┼══┤ ├═════════════════════════════════┼══┤
│Щит отдельно стоящий │ │ │Внешний подсвет │ │
├═══════════════════════════════┼══┤ ├═════════════════════════════════┼══┤
│Рекламная конструкция │ │ │Внутренний подсвет │ │
│на ограждении │ │ │ │ │
├═══════════════════════════════┼══┤ ├═════════════════════════════════┼══┤
│Проекционная рекламная │ │ │Технологически сложная │ │
│установка │ │ │ │ │
├═══════════════════════════════┼══┤ └═════════════════════════════════┴══…
│Информационный стенд │ │
├═══════════════════════════════┼══┤
│Выносная рекламная конструкция │ │
│(штендер) │ │
├═══════════════════════════════┼══┤
│Электронный экран (электронное │ │
│табло) │ │
├═══════════════════════════════┼══┤
│Объемно-пространственная │ │
│рекламная конструкция │ │
├═══════════════════════════════┼══┤
│Реклама на флагах и др. мягких │ │
│полотнищах │ │
├═══════════════════════════════┼══┤
│Наземное рекламное панно │ │
├═══════════════════════════════┼══┤
│Перетяжка │ │
├═══════════════════════════════┼══┤
│Рекламная конструкция на │ │
│остановочном павильоне │ │
├═══════════════════════════════┼══┤
│Перемещаемая (носимая) │ │
│рекламная конструкция │ │
├═══════════════════════════════┼══┤
│Прочие * │ │
└═══════════════════════════════┴══…
Текст:
___________________________________________________________________________
Адрес установки объекта наружной рекламы и информации:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Банк: __________________________________________
N р/с __________________________________________
N к/с __________________________________________
БИК __________________________________________
ИНН заявителя __________________________________________
КПП __________________________________________
ОГРН __________________________________________
Юридический адрес заявителя: __________________________________________
Почтовый адрес заявителя: __________________________________________
Вид деятельности __________________________________________
Руководитель:
________________________________ __________________________________________
(должность) (фамилия, имя, отчество полностью)
Контактный телефон: __________________________________________
Факс: __________________________________________
Адрес электронной почты: __________________________________________
Представитель организации: __________________________________________
Контактный телефон: __________________________________________
оплату за выдачу разрешения (госпошлина) и оплату по договору на
установку и эксплуатацию рекламной конструкции на земельном участке,
здании, сооружении, ином недвижимом имуществе, находящемся в собственности
городского округа Мытищи Московской области, или на земельном участке,
государственная собственность на который не разграничена, гарантируем.
С Положением о порядке установки и эксплуатации рекламных конструкций
и средств размещения информации на территории городского округа Мытищи
Московской области ознакомлен.
Руководитель:
_________________________________ _________________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество заявителя)
М.П.