(в редакции приказа Департамента ЗТ и СЗН Ненецкого автономного округа от 22.06.2016 N 63)
Руководителю Департамента здравоохранения,
труда и социальной защиты населения
Ненецкого автономного округа
__________________________________________
(инициалы, фамилия)
от _______________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
домашний адрес ___________________________
паспорт: серия _______ номер _____________
__________________________________________
(кем и когда выдан)
телефон __________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СОЦИАЛЬНОЙ ВЫПЛАТЫ НА КОМПЕНСАЦИЮ РАСХОДОВ ПО ПРИОБРЕТЕНИЮ ПУТЕВОК В САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
В соответствии с пунктом 6 статьи 9 закона Ненецкого автономного
округа от 26.02.2007 N 21-ОЗ "О поддержке семьи, материнства, отцовства и
детства в Ненецком автономном округе" прошу предоставить социальную выплату
на компенсацию расходов по приобретению путевок в санаторно-курортное
учреждение мне
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
и моему ребенку (моим детям):
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
в сумме ________________ рублей. Социальную выплату на компенсацию расходов
по приобретению путевок в санаторно-курортное учреждение прошу ____________
___________________________________________________________________________
(перечислить на лицевой счет в кредитном учреждении или осуществить
доставку почтовым переводом через организацию федеральной почтовой связи)
___________________________________________________________________________
(указать номер лицевого счета и наименование кредитного учреждения
или наименование организации федеральной почтовой связи)
___________________________________________________________________________
К заявлению прилагаю:
1. ________________________________________________________________________