(в редакции приказа Департамента ЗТ и СЗН Ненецкого автономного округа от 22.06.2016 N 63)
Руководителю Департамента здравоохранения,
труда и социальной защиты населения
Ненецкого автономного округа
__________________________________________
(инициалы, фамилия)
от _______________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
домашний адрес ___________________________
паспорт: серия ______ номер ______________
__________________________________________
(кем и когда выдан)
телефон __________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ПУТЕВОК В САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
В соответствии с пунктом 6 статьи 9 закона Ненецкого автономного
округа от 26.02.2007 N 21-ОЗ "О поддержке семьи, материнства, отцовства и
детства в Ненецком автономном округе" прошу предоставить путевки мне
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
и моему ребенку (моим детям): _____________________________________________
(Ф.И.О.)
в санаторно-курортное учреждение (СКУ), расположенное:
┌═══‰ ┌═══‰ ┌═══‰
│ │ в Средней полосе РФ │ │ на Черноморском │ │ в Кавказских
└═══… └═══… побережье РФ └═══… минеральных водах
по профилю заболевания ребенка: ___________________________________________
(указать код заболевания ребенка по МКБ 10)
с заездом в СКУ в период: _________________________________________________
(указать предполагаемую декаду и месяц заезда)
┌═══‰ ┌═══‰ ┌═══‰ ┌═══‰
Категория │ │ Многодетная │ │ Семья, воспитывающая │ │ Другая │ │
заявителей: └═══… семья └═══… ребенка-инвалида └═══… └═══…
(указать категорию, к которой относится заявитель)
К заявлению прилагаю:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
"___" __________ 20__ г. ___________________ _____________________
(подпись заявителя) (расшифровка подписи)
Примечание:
Выражаю свое согласие (далее - согласие) на обработку своих
персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение,
использование, распространение (передачу определенному кругу лиц),
блокирование, уничтожение) как с использованием средств автоматизации, так