(на бланке УПР НАО)
В _____________________________________
(ФКУ "ГИАЦ МВД России",
ИЦ территориального органа МВД России
на региональном уровне)
От Управления природных ресурсов
и экологии Ненецкого автономного округа
адрес: 166000 г. Нарьян-Мар,
ул. Ленина, 27в, каб. 50
Запрос о предоставлении информации в порядке межведомственного взаимодействия
Прошу выдать справку о наличии (отсутствии) судимости и (или) факта
уголовного преследования либо о прекращении уголовного преследования на
гражданина (гражданку)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, в том числе ранее имевшиеся)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(число, месяц, год и место рождения)
___________________________________________________________________________
(серия, N паспорта, когда и кем выдан)
___________________________________________________________________________
(место жительства или пребывания)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать регионы Российской Федерации, в которых проживал(а) ранее)
Приложение: ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Начальник Управления _________________________ ______________________
(подпись) (расшифровка)
м.п.