(в ред. приказа Департамента ЗТ и СЗН Ненецкого автономного округа от 22.06.2016 N 63)
ОБРАЗЕЦ
Руководителю государственного
бюджетного учреждения
здравоохранения
Ненецкого автономного округа
_____________________________
(наименование ГБУЗ АО)
от __________________________
(Ф.И.О.)
адрес _______________________
тел. ________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласии на обработку персональных данных
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
___________________________________________________________________________
согласен (на) на обработку и использование персональных данных,
содержащихся в настоящем заявлении, в учреждении с целью:
___________________________________________________________________________
(оказания специализированной медицинской помощи)
Перечень персональных данных:
1. Дата рождения __________________________________________________________
(число, месяц, год)
2. Пол ____________________________________________________________________
(женский, мужской)
3. Документ, удостоверяющий личность
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________