ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ДЕПАРТАМЕНТОМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, ТРУДА И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ НЕНЕЦКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГАА ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ "ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ НА КОМПЕНСАЦИЮ В РАЗМЕРЕ 100 ПРОЦЕНТОВ СТОИМОСТИ ПРОЕЗДА (ТУДА И ОБРАТНО) НА ВОДНОМ, АВТОМОБИЛЬНОМ И ВОЗДУШНОМ ТРАНСПОРТЕ БОЛЬНЫМ, НАПРАВЛЯЕМЫМ ЛЕЧЕБНЫМ УЧРЕЖДЕНИЕМ (ЕГО СТРУКТУРНЫМ ПОДРАЗДЕЛЕНИЕМ), РАСПОЛОЖЕННЫМ В СЕЛЬСКИХ НАСЕЛЕННЫХ ПУНКТАХ НЕНЕЦКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА (УЧАСТКОВЫЕ БОЛЬНИЦЫ, ВРАЧЕБНЫЕ АМБУЛАТОРИИ, ФЕЛЬДШЕРСКО-АКУШЕРСКИЕ ПУНКТЫ) ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ, КОНСУЛЬТАЦИЙ И МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ В ГОСУДАРСТВЕННЫЕ УЧРЕЖДЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, РАСПОЛОЖЕННЫЕ НА ТЕРРИТОРИИ НЕНЕЦКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА И ФИНАНСИРУЕМЫЕ ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ОКРУЖНОГО БЮДЖЕТА" (с изменениями на: 22.06.2016)

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления Департаментом
здравоохранения, труда и социальной
защиты населения Ненецкого автономного
округа услуги "Предоставление
социальной помощи на компенсацию в
размере 100 процентов стоимости
проезда (туда и обратно) на водном,
автомобильном и воздушном
транспорте больным, направляемым
лечебным учреждением (его структурным
подразделением), расположенным
в сельских населенных пунктах
Ненецкого автономного округа
(участковые больницы, врачебные
амбулатории, фельдшерско-акушерские
пункты) для лечения, консультаций
и медицинской реабилитации
в государственные учреждения
здравоохранения, расположенные
на территории Ненецкого
автономного округа и финансируемые
за счет средств окружного бюджета"

(в редакции приказа Департамента ЗТ и СЗН Ненецкого автономного округа от 22.06.2016 N 63)

     Руководителю КУ НАО
     "Финансово-расчетный центр"
     _____________________________________
     (инициалы, фамилия)
     от __________________________________
     (фамилия, имя, отчество заявителя)
     _____________________________________
     домашний адрес ______________________
     _____________________________________
     почтовый адрес ______________________
     _____________________________________
     телефон _____________________________
     N лицевого счета ____________________
     Наименование банка __________________
     ИНН _________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу  предоставить  компенсацию  стоимости  проезда (туда и обратно) к

месту  лечения,  консультации,  реабилитации и обратно в пределах Ненецкого

автономного  округа  в  размере  фактических  расходов  (включая расходы на

оплату   услуг  по  бронированию  и  оформлению  проездных  документов,  по

предоставлению   в   поездах   постельных   принадлежностей,  сервисного  и

комиссионного сборов (взносов)) согласно приложенным документам:

1.

2.

3.

Компенсацию прошу _____________________________________________________

(выдать на руки, перечислить на лицевой счет

в кредитном учреждении

___________________________________________________________________________

(указать номер лицевого счета и наименование кредитного учреждения)

___________________________________________________________________________

или осуществить доставку почтовым переводом через Управление федеральной

___________________________________________________________________________

почтовой связи Ненецкого автономного округа - филиал ФГУП "Почта России")

Примечание.

Выражаю   свое   согласие   (далее   -  согласие)  на  обработку  своих

персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение,

использование,   распространение   (передачу   определенному   кругу  лиц),

блокирование,  уничтожение) как с использованием средств автоматизации, так

и  без  использования таких средств в целях предоставления выплат и с целью

статистических  исследований.  Перечень  персональных  данных, на обработку