ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ДЕПАРТАМЕНТОМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, ТРУДА И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ НЕНЕЦКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГАА ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ "ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ НА КОМПЕНСАЦИЮ В РАЗМЕРЕ 100 ПРОЦЕНТОВ СТОИМОСТИ ПРОЕЗДА (ТУДА И ОБРАТНО) НА ВОДНОМ, АВТОМОБИЛЬНОМ И ВОЗДУШНОМ ТРАНСПОРТЕ БОЛЬНЫМ, НАПРАВЛЯЕМЫМ ЛЕЧЕБНЫМ УЧРЕЖДЕНИЕМ (ЕГО СТРУКТУРНЫМ ПОДРАЗДЕЛЕНИЕМ), РАСПОЛОЖЕННЫМ В СЕЛЬСКИХ НАСЕЛЕННЫХ ПУНКТАХ НЕНЕЦКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА (УЧАСТКОВЫЕ БОЛЬНИЦЫ, ВРАЧЕБНЫЕ АМБУЛАТОРИИ, ФЕЛЬДШЕРСКО-АКУШЕРСКИЕ ПУНКТЫ) ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ, КОНСУЛЬТАЦИЙ И МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ В ГОСУДАРСТВЕННЫЕ УЧРЕЖДЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, РАСПОЛОЖЕННЫЕ НА ТЕРРИТОРИИ НЕНЕЦКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА И ФИНАНСИРУЕМЫЕ ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ОКРУЖНОГО БЮДЖЕТА" (с изменениями на: 22.06.2016)

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления Департаментом
здравоохранения, труда и социальной
защиты населения Ненецкого автономного
округа услуги "Предоставление
социальной помощи на компенсацию в
размере 100 процентов стоимости
проезда (туда и обратно) на водном,
автомобильном и воздушном
транспорте больным, направляемым
лечебным учреждением (его структурным
подразделением), расположенным
в сельских населенных пунктах
Ненецкого автономного округа
(участковые больницы, врачебные
амбулатории, фельдшерско-акушерские
пункты) для лечения, консультаций
и медицинской реабилитации
в государственные учреждения
здравоохранения, расположенные
на территории Ненецкого
автономного округа и финансируемые
за счет средств окружного бюджета"

(в редакции приказа Департамента ЗТ и СЗН Ненецкого автономного округа от 22.06.2016 N 63)

     Форма N 1

СПРАВКА для получения компенсации стоимости проезда

Дана для предъявления в _______________________________________________

__________________________________ для возмещения стоимости проезда к месту

лечения    (консультации,    медицинской   реабилитации)   и   обратно   по

лечебно-профилактической помощи:

Ф.И.О. больного _______________________________________________________

Адрес _________________________________________________________________

в том, что с ______________ 20__ г. по ______________ 20__ г. действительно

находился   (лась)  на  лечении  (обследовании,  медицинской  реабилитации)

(подчеркнуть)

в _________________________________________________________________________

(наименование государственного бюджетного учреждения здравоохранения)

Подпись уполномоченного лица

Дата                              М.П.