27. Для получения государственной услуги Заявитель представляет в Учреждение в срок не позднее 1-го месяца года, следующего за отчетным (под отчетным в рамках настоящего пункта понимается год, в течение которого заявитель прибыл в место жительства после лечения, консультаций, медицинской реабилитации):
1) письменное заявление о предоставлении социальной помощи (примерная форма приведена в Приложении N 4 к Административному регламенту), содержащее следующие сведения о заявителе социальной помощи:
фамилия, имя, отчество (при наличии);
данные о месте жительства;
почтовый адрес для направления письменных ответов и уведомлений;
номер контактного телефона (при наличии);
способ предоставления социальной помощи (непосредственная выдача денежных средств заявителю социальной помощи или его законному представителю, почтовый перевод, выдача денежных средств доверенному лицу заявителю социальной помощи, перечисление денежных средств в кредитное учреждение на счет (с указанием реквизитов банковского счета) заявителя социальной помощи или его законного представителя);
2) документы, подтверждающие проезд и его оплату:
билеты;
кассовые чеки;
иные документы (в том числе квитанции), включая расходы на оплату услуг по бронированию и оформлению проездных документов.
Обратные билеты должны быть датированы не позднее 15 рабочих дней с момента окончания лечения (обследования, консультации, медицинской реабилитации) в государственных бюджетных учреждениях здравоохранения Ненецкого автономного округа.
При использовании электронного перевозочного документа для предоставления компенсации проезда предоставляются:
а) маршрут/квитанция электронного пассажирского билета (выписка из автоматизированной информационной системы оформления воздушных перевозок), являющаяся документом строгой отчетности и содержащая сведения о пассажире (фамилия, имя, отчество; наименование, серия и номер документа, удостоверяющего личность), дату отправления рейса, наименование аэропортов/пунктов отправления и назначения (маршрут), итоговую фактическую стоимость перевозки, форму оплаты;
б) электронный полетный купон (оригинал посадочного талона).
3) копию направления заявителя на лечение (обследование, консультацию, медицинскую реабилитацию), выданного казенным учреждением здравоохранения Ненецкого автономного округа;
4) справку по форме N 1 для получения компенсации стоимости проезда к месту лечения и (или) обратно согласно приложению 5 данного Административного регламента, которая выдается на основании выписки государственного бюджетного учреждения здравоохранения, указанного в приложении 2 к настоящему Административному регламенту;
5) справку либо другой документ, подтверждающий отсутствие авиабилетов (рейсов) в авиакомпании по необходимому маршруту, в случае если представленные Заявителем проездные документы датированы более поздней датой (свыше 15 рабочих дней после окончания лечения).
В случае смерти больного компенсация стоимости проезда выплачивается одному из его наследников на основании заявления последнего, к которому должны быть приложены надлежаще заверенные копии документа, удостоверяющего личность заявителя, свидетельства о смерти больного, свидетельства о праве заявителя на наследство больного, а также иные документы (за исключением заявления больного на возмещение расходов), указанные в настоящем пункте.
28. В случае обращения от имени заявителя социальной помощи законного представителя заявителя или его доверенного лица:
1) в письменном заявлении дополнительно указываются сведения о законном представителе или доверенном лице, указанные в пункте 27 Административного регламента;
2) дополнительно к письменному заявлению прилагаются:
копия паспорта законного представителя заявителя или его доверенного лица;
копия документа, подтверждающего полномочия законного представителя заявителя, или заверенная в установленном законодательством порядке доверенность на имя доверенного лица.