ЗАЯВЛЕНИЕ на участие в конкурсе социально ориентированных некоммерческих организаций на право получения субсидии (гранта) из окружного бюджета на реализацию социального проекта
(в редакции постановлений администрации НАО от 26.11.2014 N 459-п, от 30.12.2014 N 537-п)
┌═══════════════════════════════════════════‰
1. Регистрационный номер │ │
заявки │ │
(заполняется Департаментом) │ │
├═══════════════════════════════════════════┤
2. Дата и время получения │"___" _______________ 201__ года │
заявки │______ час. ______ мин. │
(заполняется Департаментом) │ │
├═══════════════════════════════════════════┤
3. Приоритетное направление │(указать направление, которому │
конкурса │соответствует заявляемый проект, в │
│предоставления соответствии с п. 19 │
│Положения о порядке субсидий (грантов) из │
│окружного бюджета на реализацию социальных │
│проектов социально ориентированных │
│некоммерческих организаций) │
├═══════════════════════════════════════════┤
4. Название проекта │ │
│ │
├═══════════════════════════════════════════┤
5. Запрашиваемый размер гранта│(рублей; сумма цифрами и прописью) │
├═══════════════════════════════════════════┤
6. Сумма средств, привлекаемых│(рублей; сумма цифрами и прописью │
из внебюджетных источников для│с указанием источника финансирования) │
реализации проекта │ │
├═══════════════════════════════════════════┤
7. Бюджет проекта │(рублей; сумма цифрами и прописью) │
(сумма п.п. 5 и 6) │ │
├═══════════════════════════════════════════┤
8. Полное наименование │ │
организации-заявителя │ │
└═══════════════════════════════════════════…
(согласно свидетельству о гос. регистрации)
┌═══════════════════════════════════════════‰
9. Сокращенное наименование │ │
организации-заявителя │ │
└═══════════════════════════════════════════…
(согласно свидетельству о гос. регистрации)
┌═══════════════════════════════════════════‰
10. Организационно-правовая │ │
форма │ │
└═══════════════════════════════════════════…
(согласно свидетельству о регистрации)
11. Реквизиты:
┌═══════════════════════════════════════════‰
ИНН│ │
└═══════════════════════════════════════════…
┌═══════════════════════════════════════════‰
КПП│ │
└═══════════════════════════════════════════…
┌═══════════════════════════════════════════‰
ОГРН│ │
└═══════════════════════════════════════════…
┌══════════‰ ┌═══════════════════‰ ┌════════‰
дата создания│ │ │ │ │ │
└══════════… └═══════════════════… └════════…
число месяц год
┌══════════‰ ┌═══════════════════‰ ┌════════‰
дата государственной│ │ │ │ │ │
регистрации│ │ │ │ │ │
└══════════… └═══════════════════… └════════…
число месяц год
┌═══════════════════════════════════════════‰
ОКПО│ │
└═══════════════════════════════════════════…
┌═══════════════════════════════════════════‰
ОКВЭД│ │
└═══════════════════════════════════════════…
(указать через "точку с запятой")
12. Контактная информация:
┌═══════════════════════════════════════════‰
юридический адрес│ │
└═══════════════════════════════════════════…
(с почтовым индексом)
┌═══════════════════════════════════════════‰
фактический (почтовый) адрес│ │
└═══════════════════════════════════════════…
(с почтовым индексом)
┌═══════════════════════════════════════════‰
телефон│ │
└═══════════════════════════════════════════…
(с кодом населенного пункта)
┌═══════════════════════════════════════════‰
факс│ │
└═══════════════════════════════════════════…
(с кодом населенного пункта)
┌═══════════════════════════════════════════‰
электронная почта│ │
└═══════════════════════════════════════════…
┌═══════════════════════════════════════════‰
адрес сайта в сети "Интернет"│ │
└═══════════════════════════════════════════…
13. Банковские реквизиты:
┌═══════════════════════════════════════════‰
наименование учреждения банка│ │
├═══════════════════════════════════════════┤
ИНН/КПП банка│ / │
└═══════════════════════════════════════════…
┌═══════════════════════════════════════════‰
корреспондентский счет│ │
└═══════════════════════════════════════════…
┌═══════════════════════════════════════════‰
БИК│ │
└═══════════════════════════════════════════…
┌═══════════════════════════════════════════‰
расчетный счет│ │
└═══════════════════════════════════════════…
14. Руководитель заявителя:
┌═══════════════════════════════════════════‰
фамилия, имя, отчество│ │
└═══════════════════════════════════════════…
┌═══════════════════════════════════════════‰
должность руководителя│ │
└═══════════════════════════════════════════…
(в полном соответствии с Уставом и выпиской
из ЕГРЮЛ)
┌═══════════════════════════════════════════‰
городской телефон│ │
└═══════════════════════════════════════════…
(с кодом населенного пункта)
┌═══════════════════════════════════════════‰
мобильный телефон│ │
└═══════════════════════════════════════════…
┌═══════════════════════════════════════════‰
электронная почта│ │
└═══════════════════════════════════════════…
15. Главный бухгалтер (бухгалтер) заявителя:
┌═══════════════════════════════════════════‰
фамилия, имя, отчество│ │
└═══════════════════════════════════════════…
┌═══════════════════════════════════════════‰
городской телефон│ │
└═══════════════════════════════════════════…
(с кодом населенного пункта)
┌═══════════════════════════════════════════‰
мобильный телефон│ │
└═══════════════════════════════════════════…
┌═══════════════════════════════════════════‰
электронная почта│ │
└═══════════════════════════════════════════…
16. Учредители заявителя:
┌═══════════════════════════════════════════‰
физические лица│ │
└═══════════════════════════════════════════…
(указать количество)
┌═══════════════════════════════════════════‰
юридические лица│ │
└═══════════════════════════════════════════…
(перечислить)
┌═══════════════════════════════════════════‰
17. Вышестоящая организация │ │
(если имеется) │ │
└═══════════════════════════════════════════…